各界關切禽流感疫情行政調查情形，行政院農委會陳保基主委於本（ 101 ）年 3 月 21 日接受立委質詢時承諾，以 2 週時間重起調查。該會爰以新市案為調查重點，並再檢視原調查報告其他 4 案後，今（ 3 ）日公布後續調查結果與處理建議： 99 年彰化芳苑案、 100 年李君檢舉彰化案及台南新市案，將防檢局前局長許天來移送監察院審查；台南新市案部分，除將防檢局前任局長宋華聰與現任家畜衛生試驗所所長黃金城移送監察院審查，另將該案資料送請檢察官參考。

在行政懲處部分，農委會已於 3 月 30 日召開考績會，正辦理相關人員行政懲處事宜。考績會主持人胡興華副主委表示，依據權責，會本部的考績會追究層級到所屬機關的首長，所屬機關人員若有疏失，將由各所屬機關自行召開考績會，依據違失情節輕重進行懲處。

農委會戴玉燕主秘表示，這次的後續調查，共調閱相關文件 12 件，約談 8 人次，約談對象包括王政騰副主委，並請陳武雄前主委提供書面說明。

調查結果顯示， 99 年彰化芳苑案及 100 年李君檢舉案，防檢局對高病原性禽流感（簡稱 HPAI ）之判斷顯有錯誤，延宕防疫及通報世界動物衛生組織（簡稱 OIE ）作為，有明顯錯誤及疏失，考績會建議將前局長許天來記小過 2 次並移送監察院審查。 98 年臺南新市案，疑有隱匿疫情，考績會也建議宋華聰、黃金城各記 1 次小過，並將宋華聰、黃金城、許天來等相關人員，移送監察院審查（王副主任委員政騰列為關係人），此外，該會會將全案資料送請檢察官參考。至於新市案有關防治所部分，併案請監察院參考，另函請臺南市政府査明防治所之責任，依法處理。

據調查，農委會於 92 年公告「高病原性家禽流行性感冒檢驗方法」，為我國判定高病原性（簡稱 HPAI ）與低病原性（簡稱 LPAI ）禽流感的唯一法令依據，迄今並無修正，內容包含「壹、前言；貳、臨床症狀；參、病理變化；肆、實驗室檢驗」四個部分，其中壹與肆係參照 OIE 診斷手冊翻譯而來，貳與參為 OIE 診斷手冊所無，係防檢局認為有實務運作需要要求納入。長期以來，防檢局與畜衛所對於 HPAI 檢驗方法即存在歧見，而許天來前局長 98 年出任防檢局長後，該局以「現場死亡率」作為 92 年公告檢驗方法中臨床症狀判斷之主要依據，更導致外界質疑防檢局作法有違 OIE 認可之 HPAI 檢驗方法。

在 99 年彰化芳苑案中，畜衛所 2 次專家會議記錄均記載檢驗 IVPI 值大於 1.2 ，但防檢局認為臨床症狀不明顯、現場死亡率不高，且解讀專家會議尚未判定該案為 HPAI ，因此雖以「具有高病原潛勢」理由採取預防性撲殺，但未立即召開「高病原性家禽流行性感冒防制工作小組會議」，判斷錯誤、延宕防疫作為，顯有失當。

另在 100 年李君檢舉案中，防檢局先以 LPAI 通報 OIE ，許天來前局長在本（ 101 ）年 2 月 1 日第 1 次專家會議中，力圖說服與會專家不要急著作決定，無視 IVPI 檢驗值大於 1.2 、有 4 個鹼基等數據，該局復於 2 月 7 日與 20 日兩度函請畜衛所修正會議紀錄，並認為該次會議對高低病原性尚未取得共識，也就是尚未判定為 HPAI ，因而亦未召開「高病原性家禽流行性感冒防治工作小組會議」，調查人員亦認為有明顯錯誤與疏失。另本案經重新調查後認為，難以認定畜衛所在本案有延宕疏失。

有關台南新市案，戴主秘指出，經重新調查後認為，該會王政騰副主委於接獲許姓飼主電話後，雖曾以電話轉知防檢局前局長宋華聰協助處理，但王副主委表示其後續並未接獲口頭或書面回報，而該小組也未查獲有口頭或書面回報之資料。該案於許姓飼主自行寄送雞隻給畜衛所檢驗後，畜衛所原訂於 98 年 4 月 6 日下午專家會議討論此案，卻臨時改至當日上午召開案例討論會，且通知時任畜牧處長，與禽流感防疫業務無直接關係之許天來與會。據畜衛所李淑慧組長證稱，係黃金城所長指示將原定於下午討論的新市案改提出於上午案例討論會討論，因而將原列專家會議討論之議案刪除。至於本案為何通知許天來出席案例討論會，黃金城與許天來均提不出合理說明。

本（ 101 ）年 3 月 21 日，立委在質詢時所提出的 98 年 4 月 6 日台南新市案案例討論會議錄音帶，調查人員審聽內容後得知，許天來稱本案飼主想私了，且懷疑雞隻是否感染新城病（簡稱 ND ）等語，但畜衛所已於 98 年 3 月 26 日分離出 H5N2 病毒，且通知防檢局與台南縣家畜疾病防治所（以下簡稱防治所）等機關採取相關作為。防治所以新城病抗體力價偏高為由開立移動管制通知，然事實上新城病不需作移動管制，亦無需進行半徑 3 公里範圍之監測，顯未合理。調查人員另從後續畜衛所與防治所往返公文，以及錄音內容發現，台南防治所採樣並未依照標準作業程序辦理，畜衛所後續也未依據案例討論會決議，主動協助防治所再次採樣，且畜衛所與防檢局自此未再追蹤此案後續處理情形。

調查人員綜合上述相關事證認定，在台南新市案中，畜衛所在處理程序上有規避專家會議審查之情事，防檢局、畜衛所沒有追蹤後續處理情形，防治所未依標準程序進行採樣，且該所稱 98 年 4 月 27 日函覆畜衛所許姓飼主雞場雞隻精神良好、食慾與產蛋皆正常，但畜衛所與防檢局均查無收受該函文紀錄，均有可疑及疏失。

對於立委所公布前述會議錄音帶中，許天來提及「直達天聽」、「現在的這 2 位」、「好不容易脫身」 … 「有一個例外」 … 那時候「不處理」而已，以及「不要發生口蹄疫」等部分內容，經約詢許天來本人證稱，「直達天聽」是指許姓飼主可以直接打電話給主委與副主委溝通。「現在的這二位」係指陳前主委及王副主委。其本意是要強調當時的陳主任委員不會隱瞞，疫情要公開，大家不用擔心，可以誠實面對，所以脫身了，但所謂有一個例外及那時候不處理等，已記不得是什麼事。據調查了解，許姓飼主所言「有一個例外」及「那時候不處理」，應指媒體曾報導 97 年 10 月間臺北縣林口一養豬場疑有發生口蹄疫疫情，惟該場經畜衛所依 OIE 規範執行檢驗，經確診並未檢出口蹄疫病毒及病毒核酸，僅有口蹄疫非結構性蛋白抗體呈陽性反應，無病毒感染之直接證據。戴主秘說，調查人員認為，許天來言詞表達經常有跳躍性思考情形，且習慣性以誇張詞語或藉稱長官重視等情事，以凸顯該事件之重要性。

對於整個禽流感疫情調查的結果，胡副主委坦言，行政調查與司法調查不同，有其侷限性。例如，在本（ 101 ）年 3 月 30 日上午召開考績會追究責任時，就有受懲處人員所提書面意見資料部分內容，在該會調查人員稍早於本（ 101 ）年 3 月 13 日至 15 日約詢相關人員時，卻沒有任何人主動提出。而且台南新市案迄今已逾 3 年，其間歷經人事異動，公文記錄散佚不全，可能也有不足之處。

胡副主委強調，農委會是以嚴肅坦誠的態度進行調查，並於行政調查告完成後，立即追究相關人員行政責任；後續如發現其他相關新事證，該會仍將視證據情況續行處理，或併案移送監察院審查或調查，甚至送交檢察官偵辦，不會護短。對於爾後的禽流感防疫工作，胡副主委也重申，會記取這幾個案件給予的教訓，積極改正，讓爾後的防疫工作更臻完善。